Şirketinizden almış olduğum mal / hizmete karşılık
tutarındaki borcumun/borcumuzun yukarıda belirtilen kredi kart hesabımdan tahsil edilmesini rica ederim.
Tarih:
İmza / Kaşe
NOT: Bu belge, Kredi Kart kullanımı ile ilgili olarak, kart hamili ile kartı veren banka arasında yapılan sözleşmeye istinaden düzenlenmiştir. Kart hamili yukarıda yazılı borç miktarını Banka'ya ödemeyi kabul ve taahhüt eder.