Kredi Kartı ile Ödeme / Mail Order Formu

Firma Bilgileri:
Borçlunun Adı / Soyadı:
Banka Adı:
Kart Numarası:
Kart Güvenlik Numarası:
Kart Son Kullanım Tarihi:
Kart Tipi:
Taksit Sayısı:
Telefon Numarası:
Ürün yada Hizmet:
Şirketinizden almış olduğum mal / hizmete karşılık tutarındaki borcumuzun yukarıdaki kredi kart hesabımdan tahsil edilmesini rica ederim.
Tarih:
İmza / Kaşe
NOT: Bu belge,Kredi Kart kullanımı ile ilgili olarak,kart hamili ile kartı veren banka arasında yapılan sözleşmeye istinaden düzenlenmiştir.Kart hamili yukarıda yazılı borç miktarını Banka'ya ödemeyi kabul ve taahhüt eder.